二度房室传导阻滞 如何区别I型和II型 - 潜山生活网

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二度房室传导阻滞 如何区别I型和II型

68岁男性,因疲劳和气短来诊,除了肥胖之外无其他疾病史,无头晕和晕厥等表现。患者未服用药物,实验室检查结果均正常,包括电解质、血红蛋白和甲状腺功能。心电图如下:

心电图显示心率慢,42次/分。心动过缓的症状包括疲劳、气短,有时会引起充血性心衰的症状,例如下肢水肿、阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸。有的患者心率只有40次/分都没有任何症状。

这名患者的心电图诊断是什么?每个QRS波群之前都有P波,II导联中P波直立,因此是窦性心律。在每个QRS波群后面还有一个P波,这个P波后面没有QRS波群,是非传导性的。心电图为:2:1房室传导阻滞,窦性心律。下图显示了下传的P波和未下传的P波。

 

2:1房室传导阻滞实际上是二度房室传导阻滞的一种形式。二度房室传导阻滞有两种类型,2:1房室传导阻滞可能是I型(文氏型)也可能是II型(莫氏型)房室阻滞。区别这两种类型非常重要,因为二度I型房室传导阻滞通常是良性的、不引起症状,而后者常常需要置入永久起搏器。装起搏器不是个小事儿。不是每一个患者都要植入起搏器,除非我们确定患者有症状不可逆的心动过缓。

如何区分这两种类型?需要记住的一般原则是:I型(文氏型)PR间期逐渐延长直至QRS波群脱落(P波不能下传),QRS波形窄;II型(莫氏型)PR间期固定,每隔一个或数个心动周期出现一个或数个心室漏搏,下传心动周期的PR间期可正常或延长,QRS时间延长。I型(文氏型)的阻滞部位多在房室结,受交感和副交感神经的调节;II型(莫氏型)的阻滞部位在结下传导系统(多在希氏束以下)。这名患者是二度II型房室传导阻滞。

表 二度房室传导阻滞I型与II型的识别

对于2:1房室阻滞的患者,区分两种类型,可以采用以下方法:

1)颈动脉窦按摩或腺苷注射:一般右侧迷走神经主要分布于窦房结,左侧主要分布于房室结,刺激迷走神经通常仅减慢房室结传导,而对希氏束、双侧束支传导一般无影响。刺激迷走神经,房室传导阻滞若加重,提示阻滞部位在房室结水平,若阻滞程度减轻,提示阻滞在希氏束或双侧束支水平。

【注:① 二度或三度房室传导阻滞者(带有人工起搏器者除外)禁用腺苷;② 按摩颈动脉窦可能发生高敏反应而出现致命性心律失常;有颈动脉粥样硬化者,按摩颈动脉窦可能引起脑血管意外。】

2)阿托品治疗反应:静脉注射阿托品后,若房室传导阻滞程度——减轻,提示阻滞发生于房室结水平,支持I型;加重或改善不明显,提示阻滞在希氏束或双侧束支水平,支持II型。阻滞部位在房室结水平者,大多对阿托品治疗有反应;阿托品减慢房室结传导,可消除I型(文氏型)阻滞。阿托品并不改善房室结以下传导,仅可增快窦性心率,反而增加II型(莫氏型)的阻滞程度。

3)运动心电图检查:减慢房室结传导,可消除I型(文氏型)阻滞。

该患者的运动心电图如下图所示。PR间期没有延长,但存在未下传的P波。患者按照Bruce方案运动2分钟后出现明显的气短,遂停止试验。安装起搏器后,患者所有症状得到缓解。

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